Koronarintervention bei einer Patientin mit akuter myeloischer Leukämie

 

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Zusammenfassung

Anamnese und klinischer Befund: Die 63-jährige Patientin wurde wegen einer Leukopenie und einer peripheren Blastenausschwemmung zur weiteren Diagnostik eingewiesen. Bei der klinischen Untersuchung standen ein reduzierter Allgemeinzustand, ein makulopapulöses Exanthem im Gesicht und am Oberkörper sowie eine generalisierte Lymphadenopathie im Vordergrund.

Untersuchungen: In der Knochenmarkzytologie konnte eine akute myeloische Leukämie (AML) M1 nach FAB-Klassifikation bei normalem Karyotyp diagnostiziert werden. Bioptisch konnte zudem eine extramedulläre Infiltration der AML sowohl der Haut als auch der Lymphknoten gesichert werden. Im EKG zeigten sich keine Ischämiezeichen, in der Echokardiographie eine normale Pumpfunktion.

Therapie und Verlauf: Die Patientin erhielt eine Induktions-Chemotherapie mit sequentiell hochdosiertem Cytosinarabinosid und Mitoxantron, worunter die extramedullären Manifestationen der AML an Haut und Lymphknoten gut rückläufig waren. Im Rahmen der Chemotherapie-assoziierten Aplasie entwickelte sich ein Nicht-ST-Hebungs-Infarkt mit einer schweren ischämischen Kardiomyopathie, hochgradiger Mitralklappeninsuffizienz und kardialen Dekompensation mit pulmonaler Stauung und respiratorischer Insuffizienz. In der Koronarangiographie zeigte sich ein proximaler Verschluss des Ramus circumflexus (RCX), der mittels Dilatation und Implantation eines unbeschichteten Stents erfolgreich rekanalisiert werden konnte. Danach kam es zur raschen kardiopulmonalen Rekompensation. Trotz der substitutionspflichtigen Thrombozytopenie erhielt die Patientin eine duale antithrombozytäre Therapie mit Acetylsalicylsäure (ASS) und Clopidogrel. Nach jeder Thrombozytentransfusion wurde eine Loading-Dosis Clopidogrel von 600 mg p. o. zur Prophylaxe einer Stentthrombose verabreicht. Hierunter kam es zu keinerlei Blutungskomplikationen. Die Patientin konnte schließlich nach Erholung der Hämatopoese in kompletter Remission beschwerdefrei entlassen werden.

Folgerung: Koronarangiographie und Stent-Implantation sind sicher bei substitutionspflichtiger Thrombozytopenie durchführbar, wobei trotz erhöhten Blutungsrisikos zusätzlich eine duale antithrombozytäre Therapie mit ASS und Clopidogrel nach Leitlinien erfolgen kann, deren Dauer sich nach der individuellen Patientensituation richten sollte.

Abstract

History and admission findings: A 63-year-old woman was referred to our hospital for evaluation of leukocytopenia and blast cells in the peripheral blood smear. The general condition was reduced, a maculo-papulous exanthema of the face and upper body as well as a general lymphadenopathy were found.

Investigations: Bone marrow examination revealed the diagnosis of acute myeloid leukemia (AML) FAB M1 and a normal karyotype. Extramedullary manifestations of AML were demonstrated in skin and lymphnode biopsies. ECG showed no signs of ischemia, echocardiography a normal left-ventricular function.

Treatment and course: The patient received induction treatment using sequential high-dose cytosinarabinosid and mitoxantrone, which rapidly resolved the extramedullary skin- and lymphnode-manifestations of the AML. During the chemotherapy-associated bone marrow aplasia a non-ST-elevation infarction (NSTEMI) developed combined with severe ischemic cardiomyopathy, high-grade mitral valve deficiency and serious congestive heart failure with respiratory failure. Coronary artery angiography showed a complete occlusion of the proximal ramus circumflexus. Percutanous coronary intervention (PCI) with implantation of a bare-metal stent was performed, which resulted in prompt improvement of the condition. Despite the transfusion-dependent thrombocytopenia a dual antiplatelet therapy with acetylsalicylic acid and clopidogrel was given. After each unit of platelets transfused a loading dose of 600 mg clopidogrel was given to prevent stent thrombosis. The patient did not experience major bleeding and was discharged in complete remission of AML and completely cardially recompensated.

Conclusion: Coronary angiography and stenting can generally be safely performed in patients with transfusion-dependent thrombocytopenia. Despite a higher risk of bleeding an oral dual antiplatelet therapy with aspirin and e. g. clopidogrel according to the guidelines should be performed, but its duration should be adapted to the individual patient circumstances.

• Literatur

• 1 Centers for disease control and prevention. Leading causes of death 2009. 2012
  PubMedGoogle Scholar
• 2 Hamm CW, Bassand JP, Agewall S et al. ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute coronary syndromes (ACS) in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2011; 32: 2999-3054
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 3 Jachmann-Jahn U, Cornely OA, Laufs U et al. Acute myocardial infarction as first manifestation of acute myeloid leukemia. Ann Hematol 2001; 80: 677-681
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 4 Krone RJ. Managing coronary artery disease in the cancer patient. Prog Cardiovasc Dis 2010; 53: 149-156
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 5 Pervez H, Potti A, Mehdi AS. Simultaneous presentation of acute myelogenous leukemia and acute myocardial infarction. J Clin Oncol 2003; 21: 1416-1417
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 6 Provan D, Stasi R, Newland AC et al. International consensus report on the investigation and management of primary immune thrombocytopenia. Blood 2010; 115: 168-186
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 7 Russo A, Cannizzo M, Ghetti G et al. Idiopathic thrombocytopenic purpura and coronary artery disease: comparison between coronary bypass grafting and percutaneous coronary intervention. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2011; 13: 153-157
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 8 Sarkiss MG, Yusuf SW, Warneke CL et al. Impact of aspirin therapy in cancer patients with thrombocytopenia and acute coronary syndromes. Cancer 2007; 109: 621-627
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 9 Solomons HD, Stanley A, King PC et al. Acute promyelocytic leukemia associated with acute myocardial infarction. S Afr Med J 1986; 70: 117-118
  PubMedGoogle Scholar
• 10 Statistisches Bundesamt, Wiesbaden. Todesursachen in Deutschland. , Fachserie 12 Reihe 4 – 2010; 2011
  Google Scholar
• 11 Tosetto A, Balduini CL, Cattaneo M et al. Management of bleeding and of invasive procedures in patients with platelet disorders and/or thrombocytopenia: guidelines of the Italian Society for Haemostasis and Thrombosis (SISET). Thrombos Res 2009; 124: 13-18
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 12 Yusuf SW, Iliescu C, Bathina JD et al. Antiplatelet therapy and percutaneous coronary intervention. Tex Heart Inst J 2010; 37: 336-340
  PubMedGoogle Scholar