Un cas d'embolies rénales paradoxales

Résumé

Les insuffisances rénales aiguës par embolies paradoxales sont de description clinique exceptionnelle. L'observation d'un nouveau cas est l'occasion de faire le point sur le mécanisme, le diagnostic et les possibilités thérapeutiques. Une femme de 49 ans, sans antécédents, est admise pour une phlébite crurale avec embolie pulmonaire. Une douleur du flanc gauche à j2 avec fièvre, doublement de la créatinine plasmatique et récidive controlatérale à j12, ne conduira au diagnostic d'infarctus rénal qu'à j20. Le diagnostic d'embolies paradoxales rénales est confirmé par l'existence d'un foramen ovale perméable et d'un shunt droite–gauche à l'échocardiographie transœsophagienne avec contraste. La fermeture percutanée, neuf mois plus tard, au moyen d'une prothèse Amplatz 25 mm permet l'arrêt des antivitamines K. Les critères d'embolie paradoxale sont réunis dans notre observation. Ce mécanisme, fréquemment discuté dans les accidents vasculaires cérébraux du sujet jeune, n'est qu'exceptionnellement rapporté à l'origine de manifestations rénales cliniques (alors que l'atteinte rénale n'est anatomiquement pas rare). La raison en est la difficulté du diagnostic d'infarctus rénal, majorée en l'absence de cardiopathie emboligène classique. L'intérêt réside dans la possibilité de revasculariser le rein à la phase aiguë, et de fermer le foramen ovale à distance (actuellement le plus souvent par voie percutanée).

Abstract

Acute renal failure due to paradoxical embolism is exceptionally reported. A new case gives the opportunity to review mechanisms, diagnosis and therapeutic issues. A 49-year-old woman without medical history is admitted for crural venous thrombosis and acute pulmonary embolism. At day 2, a left flank acute pain with fever, doubling of plasma creatinine, and controlateral recurrence at day 12, leads to diagnosis of acute bilateral renal infarction only at day 20. Paradoxical embolism is then suspected and confirmed by transoesophageal contrast echocardiography, disclosing patent foramen ovale with right-to-left shunt. Nine months later, successful percutaneous closure of patent foramen ovale with Amplatzer PFO occluder 25 mm allows subsequent discontinuation of oral anticoagulation. Diagnostic criteria for paradoxical embolism are present in our case. If this mechanism is often discussed in cryptogenic cerebrovascular stroke of young patients, it is exceptionally reported as responsible for clinical renal disease, particularly acute renal failure (whereas anatomical renal involvement is not unfrequent). The clue is the difficulty to suspect and confirm renal infarction, especially when classical causes of cardiac embolism are lacking. The relevance is the opportunity to save renal tissue in the acute phase, and to close patent foramen ovale (currently most often percutaneously) weeks or months after the acute bout.

Introduction

Les embolies paradoxales, définies comme le passage d'un caillot d'origine veineuse dans la circulation systémique, à travers une communication droite–gauche, à l'occasion d'un gradient de pression favorable, représentent un diagnostic souvent difficile à établir avec certitude. Celui-ci est évoqué habituellement devant des embolies cérébrales, voire périphériques.

La migration dans la circulation rénale, tout aussi fréquente dans les séries autopsiques, n'est qu'exceptionnellement évoquée en pratique clinique ou rapportée dans la littérature, qu'il s'agisse d'infarctus rénaux, ou encore, plus rarement, d'insuffisances rénales aiguës.

La description d'un nouveau cas clinique est l'occasion de discuter les aspects diagnostiques mais aussi thérapeutiques, renouvelés par les apports de la cardiologie interventionnelle.